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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书
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申请人:________,性别:____,汉族,________年________月________日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________
单位负责人:_________________地址:_________________
联系方式:_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_________________
_________________
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
____________区卫生局
申请人:_________________
________年________月________日
申请人的受托人:_________________
联系方式:_________________
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