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广告法行政复议申请书
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:________,地址:________,法定代表人姓名:________,职务:________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____________年__________月_____日
附:1、申请书副本_________________份;
2、证据_________________份。
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