行政复议法申请书

申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人:_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话:_____________

被申请人:_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人:_________________(签名或盖章)

_________________年_________________月_________________日

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申请人:_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码____

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    申请人:_________________、性别______________、年龄______________、职业______________、地址_____

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    []号申请人:_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址______

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