《行政复议法》申请人

申请人:_________________、性别______、年龄______、职业______、地址__________________、职务____________

被申请人:_________________、地址__________________

法定代表人姓名____________、职务________________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。事实及理由:_________________

此致(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

__________年________月______日

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