户籍地无监护人证明

儿童姓名:_________________

性别:_________________

籍贯:_________________

出生日期:_________________

身份证号码:_________________

父亲姓名:_________________

身份证号码:_________________

母亲姓名:_________________

身份证号码:_________________

其父母或者其他法定监护人在北京市工作,在海淀区居住,儿童户籍所在地无人监护,其子女需要在京接受义务教育。特此证明。经手人:_________________

固定办公电话:_________________

单位地址:_________________

街道办事处或街道政府(公章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

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