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车祸受伤后赔偿申请书
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甲方:_________________
身份证号码:_________________
住址:_________________
联系电话:_________________
乙方:_________________
身份证号码:_________________
住址:_________________
联系电话:_________________
交通事故基本事实及双方责任:
______年______月______日时分,甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定:双方负责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币______元(包括已经支付的______元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的______元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方:_________________乙方:_________________
________年____月____日________年____月____日
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