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变更行政复议决定书
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申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人:________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
1.________________________________
2.________________________________
此致
_________________行政机关
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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