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行政复议决定书
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申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。请求_______________。
申请人称:_____________
被申请人称:_________________
经审查查明:_________________
本机关认为:_________________
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:_____________。
申请人如对本决定不服,可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。(本决定为最终裁决,请于_________________年_______________月_______________日前履行。)
申请人:_________________
_____________年________________月_______________日
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