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行政复议法律文书日期使用
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申请人:_________________(姓名)性别出生年月
身份证(其他有效证件)号码工作单位
住所(联系地址)邮政编码电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址)邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人(姓名)职务
委托代理人:_________________(姓名)电话
被申请人:_________________(名称)
行政复议请求:_________________
。
事实和理由:_________________
。
此致
(行政复议机关名称)
附件:_________________1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
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