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行政复议纸质
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申请人：_________________(姓名)，(性别)，于(生日)出生，家住(住址)，邮编(邮编)，联系电话(联系电话)
被申请人：_________________(单位名称)
申请事项：_________________
(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求)
事实与理由：_________________
(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。)
此致
(被申请人的上级部门，一般在决议、处理意见的回执中会注明)
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
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