告行政法院起诉状

原告:_________________

名称:_________________

地址:_____________

电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________

职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________

性别:______________

年龄:_____________

民族:_____________

职务:_____________

工作单位:_____________

住所:________________

电话:_____________

被告:_________________

名称:_________________

地址:_____________

电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________

职务:_____________

诉讼请求:________________

事实和理由:_____________

此致

___________人民法院

原告人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

附:_________________1、本诉状副本__________份。

2、行政处理决定书_____份。

3、其它材料___________份。

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