仲裁申请书常用版样书

工伤赔偿_____申请书

申?请?人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

身份证号：_________

工作单位：_________

住?址：_________

电?话：_________

被申请人：_________

地?址：_________

法定代表人：_________

电?话：_________

_____请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

事实与理由：

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

长沙市劳动_____委员会

申请人：

年?月?日