伤亡仲裁申请书

申请人：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

身份证号码：_________________

民族：________________

家庭住址：_________________

通信地址：_________________

联系电话：_________________

被申请人：浏阳市__________机械设备制造有限公司

性质：_________________

单位地址：_________________

法定代表人：_________________

联系电话：_________________

公司负责人：_________________，总经理电话：_________________

邓国富经理电话：_________________

办公地点：_________________

证明人：_________________电话：_________________

住址：_________________

职务：_________________

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____________元(￥：_____________元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____________元(￥：_________________元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天*150元)费用_____________元整(￥：_________________元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(_____________元/月)_____________元(￥：_________________元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费_____________元(￥：_________________元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用_____________元(￥：_________________元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡__________，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于浏阳市__________设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚__________鞭炮烟花总厂和醴陵__________与大瑶__________分厂，以及__________烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

_______年____月____日上午9时左右，本人在金刚__________鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)

3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

4、证人证明书(复印件)

5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：_________________

________年____月____日