行政复议申请书请求事项

申请人:_________________,_____________年__________月__________日出生,性别:_________________,住址:_________________,联系方式:_________________。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)

委托代理人:_________________,性别:_________________,工作单位:_________________,职业:_________________,联系方式:_________________。

被申请人:_________________,地址:_________________,法定代表人:_________________,职务:_________________。

行政复议请求:_________________。

事实和理由:_________________

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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