刑事自诉案件请求事项

原告:_______________

被告:_______________

请求事项:_______________(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由:_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

_____________人民法院

原告:_______________(签名或盖章)

_____________年_____月__________日

附:一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

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