确认劳动关系仲裁申请书

申请人:_________,男,汉,_____年_____月_____日出生,身份证号:_________________家庭住址:_________________,四川省_________市_________区_________乡_________村_________组_________号,联系电话:_________________。

被申请人:_________________建设工程有限公司,住所地:_________________,联系电话:_______________。

负责人:_________________

请求事项:

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

_____年_____月_____日,申请人到被申请人位于____________项目部,从事木工的工作,被申请人未与申请人签订劳动合同。_____年_____月_____日上午10:00左右,刮起了大风,申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上,工友________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊,经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后,申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定,被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章,申请人无奈特向贵委申请仲裁,确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

____________劳动仲裁委

申请人:

_____年_____月_____日

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