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工伤确认劳动关系仲裁申请书
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申请人:_________________。。。。,男,年月日生,住。。。,身份证号:_________________。。。
被申请人:_________________。。。。公司,地址:_________________。。。。,法定代表人:_________________。。。
仲裁请求:_________________
请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;
事实与理由
申请人系被申请人的员工,于20xx年5月份入职,从事木工、支模板工作。20xx年5月28日上午10点左右,申请人在被申请人安排下在XX拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗,并支付了医疗费。
自入职以来,截止申请人受伤之日,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20xx年〕12号规定,双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益,根据相关法律法规之规定,特向贵委提出仲裁申请,望依法裁决!
此致
XX区劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________
日期:_________________
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