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工伤认定委托
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_________________人力资源和社会保障局:_________________
本人________________,于________________在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:_____________
性别:_____________
联系电话:_____________
工作单位及职务:_____________
经常居住地:_____________
委托权限:_________________申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:_____________
日期:_____________年__________月__________日
受委托人:_____________
日期:_____________年__________月__________日
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