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工伤等级鉴定申请书
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申请人:_________________,性别:________,出生年月:________年________月________日,民族:________,住址:_________________
请求事项:
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由:
1、_______________
2、_______________
申请人诉_______________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
________市________人民法院
申请人:_________________
________年________月________日
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