认定工伤仲裁申请书

__________人力资源和社会保障局:

我单位职工_______________(身份证号:_________________110___________________)于_____________年__________月__________日因工作中意外受伤,现委托我单位职工_______________(身份证号:_____________;联系电话:_________________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字:_________________

受委托人签字:_________________

_____________年__________月__________日

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