交通事故复核申请书

申请人:________________(死者________________之妻),__________,汉族,__________岁,________________人,住________________市________________区________________乡________________村,公民身份号________________,联系电话:________________

被申请人:________________市公安局交通警察支队________________大队

申请人不服被申请人________________年________________月________________日作出的________________公交认字【20xx年】第________________号《道路交通事故认定书》,申请重新对责任进行认定。

申请事项:_________________

事实与理由:_________________

此致

________________市公安局交通警察支队

申请人:_________________

__________年__________月__________日

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