医疗机构法人变更登记表

市社会事业发展局:

我单位为诊所,地址在:_______________小区号楼。所有制形式为:_______________私人经营,经营性质:_______________营利性医疗机构;法定代表人为:_______________,使用面积为平米,固定资产万元。原医疗机构执业许可证登记号为:_______________,有效期,诊疗科目为。

因经营需要,经双方协商一致,我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人,其余各项均不变,相关材料一并附上,特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更,请予以审批。

原法定代表人:_______________新法定代表人:_______________

市诊所

___ 年 ___ 月 ___ 日

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