工伤民事上诉状

原告:_________________性别:_________________年龄:_________________籍贯:_________________民族:_________________工作单位:_________________联系方式:_________________

地址:_________________

委托人代理人:_________________

被告:_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

联系方式:_________________

案由:_________________工伤事故损害赔偿纠纷

诉讼请求:_________________

1、判令被告支付原告在20xx年6月-20xx年1月25日停工留薪期内工资福利待遇,共计人民币【8216】元

2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费,共计人民币【7000】元;

3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器,并且承担与社保所能报销的差价;

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由:_________________

此致

              人民法院

具状人:              

                                            日    

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认定工伤民事上诉状

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