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申报工伤事故调查报告
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用人单位名称:_________________
二、用人单位性质:_________________
三、用人单位地址:_________________
四、发生事故时间:_________________
五、发生事故地点:_________________
六、事故性质:_________________
七、伤(亡)人员情况:
八、事故经过:_________________年__________月__________日__________点__________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于__________年__________月__________日_____时_____分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:_________________
十、整改措施:_________________
十一、调查人员签字:_________________公章
_________年______月________日
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