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申报工伤事故调查报告书
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一、用人单位名称:_________________
二、用人单位性质:_________________
三、用人单位地址:_________________
四、发生事故时间:________年________月________日________时________分
五、发生事故地点:_________________
六、事故性质:_________________
七、伤(亡)人员情况
姓名
性别
年龄
职业
工种
工作岗位
伤害部位
伤害种类
伤害程度
受过何种安全教育
八、事故经过:________年________月________日________时________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:_________________
十、整改措施:_________________
十一、调查人员签字:_________________
公章
________年________月________日
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