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工伤保险待遇仲裁申请书
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申请人：________________，__________，__________，出生________年________月________日
被申请人：________________公司
法定代表人：_________________，电话：________________，地址：_________________，邮编：______________
仲裁请求：
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费。
事实与理由：
…………………………
以上请求，请仲裁委支持。
此致__________市劳动仲裁委员
会申请人：_________________
________年________月________日
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