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刑事附带民事赔偿申请表简易
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附带民事诉讼原告(以下简称原告)：_________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，住_________________号。身份证号：______________，联系电话_________________。
附带民事诉讼被告(以下简称被告)：______________，男，_______________年_______________月_______________日生，_______________人，联系电话_______________
诉讼请求：
1、依法追究被告人_______________故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;
2、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计_______________元。
事实与理由：
____________________________________________________________
综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人__________的犯罪行为给原告__________造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致__________人民法院
签名：_________________
_____年_____月_____日
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