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工伤赔偿申请表
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申请人:_________________
被申请人:_________________
地址:_________________市___________区_________街道_________号
法定代表人:_________________
职务,董事长
电话:_________________
邮编:_________________
申请事项和理由
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于___________年________月________日已审理完结,下达了[_________________]_______法民初字第_________号民事判决书,并于___________年________月________日发生了法律效力。该判决书规定,被告_____________市______________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给_________________工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计__________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于___________年________月________日以前归还的___________万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
______________人民法院
申请人:__________________
__________年________月________日
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