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个人不服工伤认定行政起诉书
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原告名称：_________________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____________
被告名称：_________________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
诉讼请求：________________
事实和理由：_____________
此致
__________人民法院
原告人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
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原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_______
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名称：______________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：_____
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