个人工伤鉴定书

_________________劳动和社会保障局:

我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成________________,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了________________,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。

申请人:_______

___________年__________月__________日

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    申请人:_________________法定代表人:_________________地址:_________________请求事项:请求仲裁机构对王某某的

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