行政复议案件受理通知书

申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

被申请人:_________________,地址:_________________,法定代表人姓名:___________,职务:___________。

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为,向_________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附:1.申请书副本____份;

2.证据___份。

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    以下信息见国务院法制办公室《关于印发《行政复议法律文书示范文本》的通知》(国法函[20xx年]196号)。仅供参考,谢谢:_________________)行

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