医疗校验申请书

提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）请校验意见法定代理人年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日

申请人：×××公司名称法定代表人：××××被申请人：×××申请事项1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。事

尊敬的院领导：您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆

尊敬的乡民政领导：本人xx，女，1948年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的

xx县民政局：我叫xx，现年xx岁；家住xx县、xx镇、xx村xx二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来

XXXX有限公司：本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX车间工人，在________年____月____日工作时不慎受伤，造成XXXXXX

尊敬的xx县民政局领导：本人系________县、________镇、________村委会________组村民xx，女，________族，初中文化，现龄2

申请人：×××公司名称法定代表人：××××被申请人：×××申请事项1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。事

XX民政部门：本人XX，是XX人，天有不测风云，由于公公XX患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX

XX民政部门：本人XX，是XX人，天有不测风云，由于公公XX患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX