药品变更申请书

________________区食品药品监督管理分局：1、变更原因：2、原药店基本情况：名称：地址：企业负责人：质量负责人：经营范围：3、变更项目：（指具体变

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_______（单位）我单位位于____街（路）____号，由于经营（其他原因）的需要，现欲搬到_______街（路）_________号。现申请将______

注册号____________项目原登记事项申请变更登记事项名称__________住所__________邮政编码__________联系电话________

经营范围公司法定代表人签字：联系电话：年月日年月日

变更情况说明：1、由于状元阁现场初步试桩效果与原勘探报告和设计有较大出入。2、根据设计单位意见，要求状元阁另选三根试桩位置重新试打三根22米试桩。3、工程试桩增

变更情况说明：1、由于状元阁现场初步试桩效果与原勘探报告和设计有较大出入。2、根据设计单位意见，要求状元阁另选三根试桩位置重新试打三根22米试桩。3、工程试桩增

其中实缴货币出资￥万元其中实缴货币出资￥万元代码

名称（盖章）资格证编号营业地址负责人/电话定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更药

××市×××印刷厂公章法定代表人签字：指定代表或委托代理人签字：企业盖章：李××张××20xx年1月12日20xx年1月13日20xx年1月15日