国家赔偿申请书法院简易

赔偿请求人:_________________

赔偿义务机关:_________________

法定代表人:_________________

复议机关:_________________

法定代表人:_________________

_______________因_________________申请_______________。

事实与理由:

________________________________________________

此致

_______________人民法院赔偿委员会

附:_________________

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

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