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国家赔偿申请书法院简易
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赔偿请求人:_________________
赔偿义务机关:_________________
法定代表人:_________________
复议机关:_________________
法定代表人:_________________
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由:
________________________________________________
此致
_______________人民法院赔偿委员会
附:_________________
赔偿请求人_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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