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法院国家赔偿申请
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赔偿请求人：_________________(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_________________(写明名称、住所地)。
法定代表人：_________________(写明姓名、职务)。
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因_________________(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)_________________(申请国家赔偿的具体要求)。
_________________(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________(有关法律文书及证明材料目录)
赔偿请求人_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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相关合同
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国家赔偿申请书法院简易
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赔偿请求人：_________________赔偿义务机关：_________________法定代表人：_________________复议机关：_____
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国家赔偿申请收讫凭证（收到国家赔偿申请材料用）
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×××人民法院国家赔偿申请收讫凭证（收到国家赔偿申请材料用）序号材料名称份数原件备注1国家赔偿申请书2赔偿请求人身份证明3提交的证据45提交人签名：提交日期：签
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