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行政复议
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一、申请人：_________________
性别：_________________
出生年月：_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_________________
住址：_________________
二、委托代理人：_________________工作单位(身份证号码)
三、被申请人：_________________人民政府地址：_________________
四、行政复议请求：_________________
五、具体理由如下：
1、_________________
2、_________________
3、综上所述,被申请人作出的征收决定违法、错误,严重侵害了申请人的合法权益,应予撤销。为此,申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定,依法申请行政复议,请求复议机关本着有错必纠的原则,依法支持申请人的复议请求,以维护申请人的合法权益。
此致
__________市人民政府
申请人盖章(签名、按手印)：__________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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