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土地征地行政复议笔录
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申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码__________________住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________住所_____________邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：
_________________。
事实和理由：
_________________。
此致
________________行政机关
附件：_________________
1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_________________(签名或者盖章)
_____年_____月_____日
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