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行政复议受理书
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________,地址:_________________,法定代表人姓名:___________,职务:___________。
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为,向_________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:1.申请书副本____份;
2.证据___份。
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