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行政复议受理书
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兹证明我单位员工_________________(男,身份证号:_________________),于_______________年__________月__________日至今在我单位工作,其于_______________年__________月__________日发生交通事故受伤住院治疗,出院后至今在家中休养,因交通事故非我单位原因造成,故其未上班期间我单位未发放工资。________________受伤前三个月平均工资为_________________元/月。
特此证明
单位公章:_________________
_______________年__________月__________日申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________,地址:_________________,法定代表人姓名:___________,职务:___________。
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为,向_________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:1.申请书副本____份;
2.证据___份。
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行政复议机受理行政复议申请
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
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