行政复议补正笔录

申请人:_________________性别:_______出生________年________月身份证(其他有效证件)号码:________________工作单位:________________住所(联系地址):________________邮政编码:________________电话:________________

(法人或者其他组织)(名称):________________住所(联系地址):________________邮政编码:________________电话:________________法定代表人或者主要负责人(姓名):________________职务:________________

委托代理人:_________________(姓名)电话:_________________

被申请人:_________________(名称)

行政复议请求:_________________

事实和理由:_________________

此致(行政复议机关名称)

附件:1.申请书副本________份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料________份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章):_________________

(申请行政复议的日期)

________年_______月_____日

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    审判长:_________________(敲法槌并宣布)依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十五条的规定,孝感市中级人民法院依法公开审理原告丁不服孝昌县人民政

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