行政复议委员会公章

申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________

法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人:________________姓名_____________单位______________住址___________联系电话:_____________

被申请人:_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

此致

_________行政机关

申请人:_________________

_____年_____月_____日

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