打掉牙齿民事纠纷和解书

甲方:_______________,

乙方:_______________,

_________年______月_______日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方牙齿掉落(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下和解协议:

一、乙方一次性支付给甲方医疗费人民币_________元。

二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:_______________乙方:_______________

时间:________________

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