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村小组提行政复议
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申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求。
事实及理由:
此致
__________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年____月____日
附:_________________
1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
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