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土地行政复议决定书
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申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________住址:_____________
法定(委托)代理人:________________姓名_____________单位______________住址___________联系电话:_____________
被申请人:_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请__________________________________现申请行政复议。
行政复议请求:
1.________________
2.________________
事实和理由:
1.________________
2.________________
此致
_________行政机关
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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