土地行政复议

申请人:________________年龄:________________性别:_________________住址:_____________

委托代理人:________________住址:_____________

被申请人:_____________住址:_____________

法定代表人或者主要负责人姓名:_____________职务:_____________

集体土地征收补行政复议申请书请求:

_____________,

_____________。

事实根据和理由:

_____________,

_____________。

此致

________________行政复议机关

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