人民法院民事调解申请书

当事人________,男,________年生,身份证号________________,车辆牌号云________________,联系电话________________,________________县人,住________________,于________年________月________日________时________分在________________处发生交通事故,致________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项:请求调解涉及________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人:_________________

________年________月________日

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当事人李__________,男,19__________年生,身份证号511________________,车辆牌号云l_________________,

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    时间:_________年_____月_____日。地点:______________________事由:______________与___________

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    时间:_________年_____月_____日。地点:______________________事由:______________与___________

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    调解时间:____________年_______________月_______________日上午_______________调解地点:________

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    仅供参考:_________________法院执行申请书执行申请人:_________________北京__________有限公司住所地:________

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