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人民法院民事调解申请书
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当事人李__________,男,19__________年生,身份证号511________________,车辆牌号云l_________________,联系电话138872_________________,四川省__________县人,住四川省_______________县__________乡__________村__________组,于20__________年__________月__________日__________时__________分在________________处发生交通事故,致张__________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:_________________
20__________年__________月__________日
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