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行政复议裁决申请书
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(_____________)______民初______号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
_____________一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_____________年__________月__________日，_______________经传票传唤，无正当理由拒不到庭/未经法庭许可中途退庭。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条、第一百五十四条第一款第十一项规定，裁定如下：本案按撤诉处理。
案件受理费_________元，减半收取计_________元，由_______________负担。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
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行政复议裁决书申请书
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：___________
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