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行政拘留刑事上诉状
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原告:_________________(你自己)姓名,性别,出生年月,民族,住所。联系电话。
被告:_________________(侵权人)姓名,性别,出生年月,民族,住所。联系电话。
诉讼请求:_________________
一、请求判决被告支付医疗费、误工费、交通费、护理费、残疾赔偿金(造成伤残的才有)、精神损害抚慰金(严重的伤害才有)、被抚养人生活费用(造成伤残的才有)
二、本案的诉讼费由被告承担。
事实理由:_________________(把他侵权的事实和赔偿的依据简单叙述一下)
此致
***人民法院
具状人:_________________(你自己签名并摁手印)
_____ 年 _____ 月 _____ 日
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