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拘留行政上诉状
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上诉人:_________________名称:_____________住所:________________电话:_____________
法定代表人:_________________名称:________________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________
民族:_________________职务:_________________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
上诉人因_________________一案,不服__________法院于__________年_____月
_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。
上诉理由及请求:________________
此致
__________人民法院
上诉人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:_________________
1、本上诉状副本_____份。
2、有关证明材料_____件。
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